dornas costas é experimentado polo menos unha vez na vida por 4 de cada 5 persoas. Para a poboación traballadora, soncausa máis común de discapacidadeo que determina a súa importancia social e económica en todos os países do mundo. Entre as enfermidades que están acompañadas de dor na columna lumbar e nos membros, un dos lugares principais está ocupado pola osteocondrose.
A osteocondrose da columna (OP) é unha lesión dexenerativa-distrófica da mesma, que comeza desde o núcleo pulposo do disco intervertebral, estendéndose ata o anel fibroso e outros elementos do segmento espinal cun frecuente efecto secundario sobre as formacións neurovasculares adxacentes. Baixo a influencia de cargas estática-dinámicas desfavorables, o núcleo elástico pulposo (xelatinoso) perde as súas propiedades fisiolóxicas: seca e secuestra co paso do tempo. Baixo a influencia de cargas mecánicas, o anel fibroso do disco, que perdeu a súa elasticidade, sobresae e, posteriormente, caen fragmentos do núcleo pulposo polas súas fendas. Isto leva á aparición de dor aguda (lumbago), porque. as partes periféricas do anel fibroso conteñen receptores do nervio de Luschka.
Etapas da osteocondrose
O proceso patolóxico intradiscal corresponde á etapa 1 (período) (OP) segundo a clasificación proposta por Ya. Yu. Popelyansky e A. I. Osna. No segundo período, non só se perde a capacidade de depreciación, senón tamén a función de fixación co desenvolvemento da hipermobilidade (ou inestabilidade). No terceiro período, obsérvase a formación dunha hernia (protrusión) do disco. Segundo o grao do seu prolapso, a hernia discal divídese ensaliente elásticocando hai unha protuberancia uniforme do disco intervertebral, eprotuberancia secuestrada, caracterizada pola rotura irregular e incompleta do anel fibroso. O núcleo pulposo desprázase a estes lugares de rupturas, creando protuberancias locais. Cunha hernia discal parcialmente prolapsada, todas as capas do anel fibroso rómpese, e posiblemente o ligamento lonxitudinal posterior, pero a propia protuberancia da hernia aínda non perdeu contacto coa parte central do núcleo. Unha hernia de disco completamente prolapsada significa que non os seus fragmentos individuais, senón todo o núcleo, prolapsan na luz da canle espinal. Segundo o diámetro da hernia discal, divídense en foraminal, posterolateral, paramediana e mediana. As manifestacións clínicas da hernia de disco son variadas, pero é nesta fase onde adoitan desenvolverse varias síndromes de compresión.
Co paso do tempo, o proceso patolóxico pode moverse a outras partes do segmento de movemento da columna vertebral. Un aumento da carga sobre os corpos vertebrales leva ao desenvolvemento da esclerose subcondral (endurecemento), entón o corpo aumenta a área de apoio debido aos crecementos óseos marxinais en todo o perímetro. A sobrecarga articular conduce á espondilartrose, que pode provocar a compresión das formacións neurovasculares no foramen intervertebral. Son estes cambios os que se observan no cuarto período (etapa) (OP), cando hai unha lesión total do segmento de movemento da columna vertebral.
Calquera esquematización dunha enfermidade tan complexa e clínicamente diversa como a OP, por suposto, é bastante arbitraria. Non obstante, permite analizar as manifestacións clínicas na súa dependencia dos cambios morfolóxicos, o que permite non só facer un diagnóstico correcto, senón tamén determinar medidas terapéuticas específicas.
Dependendo de que formacións nerviosas, a hernia de disco, os crecementos óseos e outras estruturas afectadas da columna vertebral teñen un efecto patolóxico, distínguense síndromes reflexas e de compresión.
Síndromes de osteocondrose lumbar
Paracompresióninclúen síndromes nas que unha raíz, vaso ou medula espiñal se estira, espreme e deforma sobre as estruturas vertebrales indicadas. Parareflexoinclúen síndromes causadas polo efecto destas estruturas sobre os receptores que as inervan, principalmente as terminacións dos nervios espinais recorrentes (nervio sinuvertebral de Lushka). Os impulsos que se propagan ao longo deste nervio desde a columna vertebral afectada viaxan pola raíz posterior ata o corno posterior da medula espiñal. Cambiando aos cornos anteriores, provocan unha tensión reflexa (defensa) dos músculos inervados -trastornos reflexo-tónicos.. Cambiando aos centros simpáticos do corno lateral de niveis propios ou veciños, provocan trastornos vasomotores ou distróficos reflexos. Tales trastornos neurodistróficos ocorren principalmente nos tecidos de baixa vascularización (tendóns, ligamentos) nos lugares de unión ás prominencias óseas. Aquí, os tecidos sofren desfibración, inchazo, fanse dolorosos, especialmente cando se estiran e se palpan. Nalgúns casos, estes trastornos neurodistróficos causan dor que ocorre non só localmente, senón tamén a distancia. Neste último caso, a dor reflíctese, parece "disparar" ao tocar a zona enferma. Tales zonas chámanse zonas de activación. As síndromes de dor miofascial poden ocorrer como parte da dor espondiloxénica referida.. Con tensión prolongada do músculo estriado, a microcirculación é perturbada nalgunhas áreas do mesmo. Debido á hipoxia e edema no músculo, as zonas de selos fórmanse en forma de nódulos e fíos (así como en ligamentos). A dor neste caso raramente é local, non coincide coa zona de inervación de certas raíces. As síndromes reflexo-miotónicas inclúen a síndrome piriforme e a síndrome poplítea, cuxas características están descritas en detalle en numerosos manuais.
Parasíndromes do reflexo da dor local (local).na osteocondrose lumbar, a lumbago atribúese ao desenvolvemento agudo da enfermidade e a lumbalxia en curso subagudo ou crónico. Unha circunstancia importante é o feito establecido de queo lumbago é unha consecuencia do desprazamento intradiscal do núcleo pulposo. Como regra xeral, esta é unha dor aguda, que adoita disparar. O paciente, por así decirlo, conxélase nunha posición incómoda, non se pode inclinar. Un intento de cambiar a posición do corpo provoca un aumento da dor. Hai inmobilidade de toda a rexión lumbar, aplanamento da lordose, ás veces desenvólvese escoliose.
Con lumbalxia - dor, por regra xeral, dor, agravada polo movemento, con cargas axiais. A rexión lumbar pode estar deformada, como no lumbago, pero en menor medida.
As síndromes de compresión na osteocondrose lumbar tamén son diversas. Entre eles, distínguense a síndrome de compresión radicular, a síndrome caudal, a síndrome de mielopatía discoxénica lumbosacra.
síndrome de compresión radicularadoita desenvolverse debido á hernia discal no nivel LIV-LVe LV-Sun, porqueÉ a este nivel onde é máis probable que se desenvolvan as hernias de disco. Dependendo do tipo de hernia (foraminal, posterior-lateral, etc. ), unha ou outra raíz está afectada. Como regra xeral, un nivel corresponde a unha lesión monorradicular. Manifestacións clínicas da compresión radicular LVredúcense á aparición de irritación e prolapso no dermatoma correspondente e aos fenómenos de hipofunción no miotoma correspondente.
Parestesia(sensación de entumecimiento, formigueo) e dores punzantes espalladas pola superficie exterior da coxa, a superficie frontal da parte inferior da perna ata a zona do I dedo. A hipalgesia pode aparecer entón na zona correspondente. Nos músculos inervados pola raíz LV, especialmente nas seccións anteriores da perna, desenvólvense hipotrofia e debilidade. Primeiro de todo, detéctase debilidade no extensor longo do dedo enfermo - no músculo inervado só pola raíz LV. Os reflexos tendinosos cunha lesión illada desta raíz permanecen normais.
Ao comprimir a columna vertebral Sunos fenómenos de irritación e perda desenvólvense no dermatoma correspondente, estendéndose ata a zona do quinto dedo. A hipotrofia e a debilidade cobren principalmente os músculos posteriores da perna. O reflexo de Aquiles diminúe ou desaparece. A tirón do xeonllo só se reduce cando as raíces de L están implicadas.2, L3, Lcatro. A hipotrofia do cuádriceps, e especialmente dos músculos glúteos, tamén se produce na patoloxía dos discos lumbares caudais. A parestesia radicular de compresión e a dor agrávanse coa tose, os estornudos. A dor agrávase polo movemento na parte baixa das costas. Hai outros síntomas clínicos que indican o desenvolvemento da compresión das raíces, a súa tensión. O síntoma máis comúnmente probado ésíntoma de Laseguecando hai un forte aumento da dor na perna cando intentas levantala en estado endereitado. Unha variante desfavorable das síndromes radiculares de compresión vertebroxénica lumbar é a compresión cauda equina, a chamadasíndrome caudal. Na maioría das veces, desenvólvese con grandes prolapsos de discos medianos herniados, cando todas as raíces a este nivel se espremen. O diagnóstico tópico realízase na columna vertebral superior. As dores, xeralmente severas, non se estenden a unha perna, pero, por regra xeral, a ambas as pernas, a perda de sensibilidade captura a zona dos pantalóns do piloto. Con variantes graves e o rápido desenvolvemento da síndrome, engádense trastornos do esfínter. A mielopatía lumbar caudal desenvólvese como resultado da oclusión da arteria radiculomedular accesoria inferior (a miúdo na raíz de L.V, ) e maniféstase por debilidade dos grupos musculares peronial, tibial e glúteo, ás veces con alteracións sensoriais segmentarias. A miúdo, a isquemia desenvólvese simultáneamente nos segmentos do epicono (L5-Sun) e un cono (S2-S5) da medula espiñal. Nestes casos, tamén se xuntan os trastornos pélvicos.
Ademais das principais manifestacións clínicas e neurolóxicas identificadas da osteocondrose lumbar, hai outros síntomas que indican a derrota desta columna vertebral. Isto maniféstase especialmente claramente na combinación de danos no disco intervertebral no contexto da estreiteza conxénita da canle espinal, varias anomalías no desenvolvemento da columna vertebral.
Diagnóstico da osteocondrose lumbar
Diagnóstico da osteocondrose lumbarbaséase no cadro clínico da enfermidade e métodos de exame adicionais, que inclúen radiografía convencional da columna lumbar, tomografía computarizada (TC), mielografía por TC, resonancia magnética (MRI). Coa introdución da resonancia magnética da columna na práctica clínica, o diagnóstico da osteocondrose lumbar (PO) mellorou significativamente. As seccións tomográficas saxitais e horizontais permítenche ver a relación do disco intervertebral afectado cos tecidos circundantes, incluíndo unha avaliación da luz da canle espiñal. O tamaño, o tipo de hernia discal, as raíces que se comprimen e as estruturas que se determinan. É importante establecer a conformidade da síndrome clínica líder co nivel e natureza da lesión. Como regra xeral, un paciente con síndrome radicular de compresión desenvolve unha lesión monorradicular e a compresión desta raíz é claramente visible na resonancia magnética. Isto é relevante dende o punto de vista cirúrxico, porque. isto define o acceso operativo.
As desvantaxes da resonancia magnética inclúen as limitacións asociadas ao exame en pacientes con claustrofobia, así como o custo do propio estudo. A TC é un método diagnóstico altamente informativo, especialmente en combinación coa mielografía, pero hai que lembrar que a exploración realízase nun plano horizontal e, polo tanto, o nivel da suposta lesión debe determinarse clínicamente con moita precisión. A radiografía de rutina úsase como exame de detección e é obrigatoria nun ámbito hospitalario. En imaxes funcionais, a inestabilidade defínese mellor. Varias anomalías do desenvolvemento óseo tamén son claramente visibles nos espondilogramas.
Tratamento da osteocondrose lumbar
Con PO realízase tanto tratamento conservador como cirúrxico. Ástratamento conservadorcoa osteocondrose, as seguintes condicións patolóxicas requiren tratamento: trastornos ortopédicos, síndrome de dor, alteración da capacidade de fixación do disco, trastornos musculares-tónicos, trastornos circulatorios nas raíces e medula espiñal, trastornos da condución nerviosa, cambios de adhesivo cicatricial, trastornos psicosomáticos. Os métodos de tratamento conservador (CL) inclúen varias medidas ortopédicas (inmovilización, tracción espinal, terapia manual), fisioterapia (masaxe terapéutica e fisioterapia, acupuntura, electroterapia), prescrición de medicamentos. O tratamento debe ser complexo, por etapas. Cada un dos métodos CL ten as súas propias indicacións e contraindicacións, pero, por regra xeral, o xeral éprescrición de analxésicos, antiinflamatorios non esteroides(AINE),relaxantes muscularesefisioterapia.
O efecto analxésico conséguese co uso de diclofenaco, paracetamol, tramadol. Ten un efecto analxésico pronunciadounha drogaque contén 100 mg de diclofenaco sódico.
A absorción gradual (a longo prazo) de diclofenaco mellora a eficacia da terapia, evita posibles efectos gastrotóxicos e fai que a terapia sexa o máis conveniente posible para o paciente (só 1-2 comprimidos ao día).
Se é necesario, aumente a dose diaria de diclofenaco a 150 mg, ademais prescriba analxésicos en forma de comprimidos de acción non prolongada. Nas formas máis leves da enfermidade, cando as doses relativamente pequenas do medicamento son suficientes. En caso de predominio de síntomas dolorosos pola noite ou pola mañá, recoméndase tomar o medicamento pola noite.
A substancia paracetamol ten unha actividade analxésica inferior a outros AINE e, polo tanto, desenvolveuse un fármaco que, xunto co paracetamol, inclúe outro analxésico non opiáceo, propifenazona, así como codeína e cafeína. En pacientes con iscalxia, ao usar cafetina, obsérvase relaxación muscular, diminución da ansiedade e depresión. Observáronse bos resultados ao usar a droga na clínica para aliviar a dor aguda nas síndromes miofasciales, miotónicas e radiculares. Segundo os investigadores, con uso a curto prazo, a droga é ben tolerada, practicamente non causa efectos secundarios.
Os AINE son os fármacos máis utilizados para a PO. Os AINE teñen efectos antiinflamatorios, analxésicos e antipiréticos asociados á supresión da ciclooxixenase (COX-1 e COX-2), un encima que regula a conversión do ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano. O tratamento debe comezar sempre coa cita dos fármacos máis seguros (diclofenaco, ketoprofeno) na dose efectiva máis baixa (os efectos secundarios dependen da dose). En pacientes anciáns e en pacientes con factores de risco de efectos secundarios, é recomendable iniciar o tratamento con meloxicam e especialmente con celecoxib ou diclofenaco/misoprostol. As vías de administración alternativas (parenteral, rectal) non evitan os efectos secundarios gastroenterolóxicos e outros. O fármaco combinado diclofenaco e misoprostol ten certas vantaxes sobre os AINE estándar, o que reduce o risco de efectos secundarios dependentes da COX. Ademais, o misoprostol é capaz de potenciar o efecto analxésico do diclofenaco.
Para eliminar a dor asociada ao aumento do ton muscular, é recomendable incluír relaxantes musculares centrais na terapia complexa:tizanidina2-4 mg 3-4 veces ao día ou tolperisona dentro de 50-100 mg 3 veces ao día, ou tolperisona intramuscularmente 100 mg 2 veces ao día. O mecanismo de acción do fármaco con estas substancias é significativamente diferente dos mecanismos de acción doutros fármacos utilizados para reducir o aumento do ton muscular. Polo tanto, úsase en situacións nas que non hai ningún efecto antiespástico doutras drogas (nos chamados casos de non resposta). A vantaxe sobre outras drogas relaxantes musculares que se usan para as mesmas indicacións é que cunha diminución do ton muscular no fondo da cita, non hai diminución da forza muscular. A droga é un derivado de imidazol, o seu efecto está asociado coa estimulación da central a2-receptores adrenérxicos. Inhibe selectivamente o compoñente polisináptico do reflexo de estiramento, ten un efecto antinociceptivo independente e leve efecto antiinflamatorio. A substancia tizanidina actúa sobre a espasticidade espinal e cerebral, reduce os reflexos de estiramento e os espasmos musculares dolorosos. Reduce a resistencia aos movementos pasivos, reduce os espasmos e as convulsións clónicas e aumenta a forza das contraccións voluntarias dos músculos esqueléticos. Tamén ten unha propiedade gastroprotectora, que determina o seu uso en combinación con AINE. A droga practicamente non ten efectos secundarios.
Cirurxíacon PO, realízase co desenvolvemento de síndromes de compresión. Nótese que a presenza do feito de detectar unha hernia de disco durante a resonancia magnética non é suficiente para a decisión final sobre a operación. Ata o 85% dos pacientes con hernia de disco entre os pacientes con síntomas radiculares despois dun tratamento conservador prescinden da cirurxía. CL, con excepción de varias situacións, debería ser o primeiro paso para axudar aos pacientes con PO. Se o CL complexo é ineficaz (dentro de 2-3 semanas), o tratamento cirúrxico (CL) está indicado en pacientes con hernia discal e síntomas radiculares.
Hai indicacións de emerxencia para PO. Estes inclúen o desenvolvemento da síndrome caudal, como regra xeral, con prolapso completo do disco na luz da canle espiñal, o desenvolvemento de radiculomieloisemia aguda e unha síndrome hiperálxica pronunciada, cando mesmo o nomeamento de opioides, o bloqueo non reduce a dor. Nótese que o tamaño absoluto da hernia discal non é decisivo para a decisión final sobre a operación e debe considerarse en conxunto co cadro clínico, a situación específica que se observa na canle espinal segundo a tomografía (por exemplo, pode haber unha combinación dunha pequena hernia no fondo da estenose da canle espiñal ou viceversa: unha hernia é grande, pero cunha localización mediana no fondo dunha canle espinal ancha).
No 95% dos casos con hernia discal utilízase acceso aberto á canle espiñal. Varias técnicas de discopunción non atoparon unha ampla aplicación ata a data, aínda que varios autores informan da súa eficacia. A operación realízase utilizando instrumentos tanto convencionais como microcirúrxicos (con aumento óptico). Durante o acceso, evítase a eliminación das formacións óseas da vértebra utilizando principalmente o acceso interlaminar. Non obstante, cunha canle estreita, hipertrofia dos procesos articulares, hernia de disco mediana fixa, é recomendable ampliar o acceso a costa das estruturas óseas.
Os resultados do tratamento cirúrxico dependen en gran medida da experiencia do cirurxián e da corrección das indicacións para unha operación particular. Segundo a acertada expresión do famoso neurocirurxián J. Brotchi, que realizou máis de mil operacións de osteocondrose, cómpre "non esquecer que o cirurxián debe operar ao paciente, e non á imaxe tomográfica".
Como conclusión, gustaríame subliñar unha vez máis a necesidade dun exame clínico e análise exhaustivo das tomografías para tomar unha decisión óptima sobre a elección das tácticas de tratamento para un paciente en particular.
